…………………………………………………………………..                  ……………………. , dnia ………………….
   Imię i nazwisko (nazwa)

…………………………………………………………………..
   Adres

…………………………………………………………………..
   telefon kontaktowy     

                                                URZĄD GMINY W GIETRZWAŁD

       Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowani przestrzennego Gminy Gietrzwałd dla działki nr  …………….. , położonej w obrębie  …………………….

                                                                           ………………………………………………
                                                                                         Czytelny podpis

Opłata skarbowa: za wypis do 5 stron 30 zł, powyżej 50 zł, za wyrys 20 zł za każdą stronę formaty A4 (tj. Dz.U. z 2019r., poz. 1000 ze zmianami, art. 1 ust. 1 pkt 1a załącznik poz. 51)